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clase del tercer parcial

Insuficiencia arterial	Insuficiencia venosa
Calambre  y doloral caminar	Varices y endurecimiento
Mengua del flujo sanguineo	Trombo o coagulo
Arterosclerosis	Lipodermatoesclerosis
Claudicacion Intermitante	Cambio de color de la piel
Aneurisma	Inchazon de la pierna

                                                    Malformaciones congenitas

Toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple. 

Alteraciones de los genitales externos masculinos

Hermafrodismo

El Hermafroditismo implica una discrepancia entre la morfologia de las gónadas (testículos) y el aspecto de los genitales externos, conocido también como intersexualidad.

Seudohermafroditismo

En individuos con seudohermafroditismo, el sexo genésico indica un genero  y los genitales externos tienen características del otro género. Es relativamente frecuente y se calcula que su incidencia oscila alrededor de 1 en 1000.

Hipospadia

Son malformaciones relacionadas con orificio uretral ectópico. Constituye la anomalía más frecuente del pene. En uno de cada 300 lactantes varones, el orificio uretral externo se halla en la superficie ventral del glande del pene o bien en la superficie ventral del cuerpo del pene (hipospadias peneano). Por lo general, el pene está poco desarrollado y curvado ventralmente: encorvamiento. Se diferencian cuatro tipos de hipospadias:

·  Hipospadias del glande

·  Hipospadias peneano

·  Hipospadias escrotogeneano

·  Hipospadias perineal

Epispadia

Es de origen similar a la hipospadia, la diferencia reside en que esta malformación se caracteriza por un orificio uretral externo ectópico en la superficie dorsal del glande o cuerpo peneano. A pesar de que el epispadias puede aparecer como una entidad independiente, con frecuencia se asocia a extrofia vesical. Puede ser consecuencia de interacciones ectodermo-mesenquimatosas inapropiadas durante el desarrollo del tubérculo genital.

Agnesia del genital externo

Es un trastorno muy poco frecuente. Es la ausencia congénita del pene, debido a la falta del desarrollo del tubérculo genital que resulta de las interacciones inadecuadas entre el ectodermo y el mesénquina a lo largo de la séptima semana, por lo general; la uretra se abre hacia el periné en la proximidad del ano. Los testículos y el escroto son normales.

Pene bifido y Pene doble

Se desarrolla debido a la falta de fusión de las dos partes del tubérculo genital; la formación de dos tubérculos origina un pene doble. éstas anomalías se asocian generalmente a extrofia vesical, también pueden estar relacionadas con anomalías del aparato urinario y ano imperforado.

Micropene

El pene tiene un tamaño muy pequeño y esta oculto por la grasa suprapúbica. Es el resultado del estímulo androgénico insuficiente para el crecimiento de los genitales externos. Habitualmente es causado por hipogonadismo primario o por disfunción hipotalámica o hipofisiaria. 

Malformaciones en los genitales femeninos

Según Martinez Mora8 las malformaciones en los genitales femeninos podemos clasificarlas en cuatro grupos fundamentales, y un último grupo en el que la confirmación de sexo femenino solo la dará el estudio cromosómico. · Alteraciones en los ovarios · Alteraciones en el tracto reproductivo · Síndromes cloacales · Alteraciones en la uretra · Estados intersexuales. Genitales ambiguos. Alteraciones en los ovarios La patología congénita ovárica es poco frecuente en comparación con la de las gónadas masculinas. La agenesia de ovario es una rara afección que suele ir asociada a la agenesia renal, acompañada a veces de agenesia de la trompa y del ligamento ancho. Normalmente la mujer con un solo ovario es fértil y genotípicamente normal. La agenesia bilateral de ovarios es muy rara.

Sindrome cloacal

El síndrome cloacal consiste en la confluencia perineal de los tractos digestivo, urinario y genital. Con frecuencia suele ir asociado a alteraciones a otros niveles como en el sistema cardiovascular, renal y digestivo.

Los tipos más comunes pueden ser clasificados como sigue:

· Tipo I: Confluencia del sistema digestivo, genital y urinario en una cloaca común. Es la forma más compleja a la vez que la más frecuente; dichos pacientes suelen asociar atresia anal.

· Tipo II: Similar al tipo I pero el recto vacía en la parte superior de la vagina en lugar de hacerlo directamente en la cloaca.

· Tipo III: La uretra vacía en la parte superior de la vagina y el recto en la cloaca (lo opuesto del tipo II)

· Tipo IV: Los tres sistemas convergen en la parte superior de la vagina y no existe uretra ni recto.

                                                             Examen general

Primero la paciente debe vaciarse la vejiga, debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.
Se flexionan y se separan los muslos, los pies se colocan en los estribos. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.
Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada.  Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.
hay que explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.
tambien comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.

Se inicia observando la distribución del vello del pubis, se bserva los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal.
Con la mano con guante se separa los labios mayores y  seobserva el clítoris, el meato uretra y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.

Se lubrica los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás.

Se localizar el cuello y los fondos de saco y se obseva si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello.

Se colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista.

A continuación, se coloca los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho.  Se alpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo.

En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto.  Se repite el procedimiento de exploración bimanual.

Si es posible, presiona el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible.

Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.

Hallazgos ginecologicos

El condiloma acuminado

Es una enfermedad vírica de la piel caracterizada por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. En los adultos, el trastorno se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero en niños el virus aparece o se transmite con o sin el contacto sexual.

Trichomonas vaginalis

La Tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual, que se da con más frecuencia en mujeres jóvenes sexualmente activas. Es la ETS no viral más frecuente, que en el 50% de los casos puede no dar síntomas. La persona presenta un flujo genital de color amarillo verdoso, espumoso, con olor fuerte (olor a pescado). Prurito y ardor vulvar, que aumenta después de que la mujer termina de menstruar.

Candidiasis

Es un infección vaginal ocasionada por un hongo llamado candida albicans , agente que vive y  que tiene como reservorio al tracto digestivo inferior, especialmente la región rectal.  En pacientes sensibles ocasiona una colonización sintomática de la región vulvo vaginal que se manifiesta por flujo vaginal grumoso e irritativo.  Dado que el hongo es un huesped del ser humano la infección por este agente no se considera una infección de transmisión sexual algunas mujeres son portadoras asintomáticas y otras manifiestan sintomas de prurito o picazón genital en presencia de un flujo vaginal grumoso, blanco, sin olor particular que produce irritación en la región vulvar. 

Pólipos cervicales 

Son pequeñas protuberancias en forma de dedo que surgen de la superficie mucosa del cuello uterino. Estas protuberancias pequeñas y frágiles cuelgan de un tallo y sobresalen por la abertura cervical.

Prolapso uterino

Es la caída o deslizamiento de la matriz (útero) desde su posición normal hacia el área vaginal.

Embarazo ectopico

Es el que se implanta fuera de la cavidad uterina, por lo general en una de las trompa de falopio. Este tipo de embarazos ectópico producen un dolor abdominal intenso, por lo general bajo el ombligo.

                                                                  Tacto rectal

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Se limitará a la inspección de la región anal y al tactorectal. Para muchas personas el examen rectal es un proceder molesto y embarazoso. Algunos hombres, incluso lo consideran un tabú social y agresión a su virilidad. El examinador debe actuar con seriedad y ética, como en cualquier otra parte del examen físico. Debe establecerse una atmósfera agradable y con la privacidad necesaria, debe ofrecerle explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo, que le brinden seguridad y confianza, sin manifestaciones verbales oextraverbales que obstaculicen la realización del examen, violen la ética o produzcan iatrogenia. Debe explicarle, además, algunas sensaciones que pueden presentarse, como urgencia de defecar, cuando se palpan el canal anal y el recto distal. Los hombres deben advertirse que pueden sentir urgencia de eyaculación, cuando se palpe la próstata.Antes de comenzar el examen es recomendable sugerirle a la persona que vaya al baño a vaciar su vejiga.

Posición del examinado

Pueden utilizarse distintas posiciones del sujeto, en dependencia de los propósitos delexamen y de la movilidad de la persona. Ejemplo de  eso tenemos :

Posición dorsosacral o ginecológica o posición de litotomía.

Requiere que la persona se acueste sobresu espalda, con los muslos flexionados sobre el abdo-men y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posi-ción también se puede obtener colocando los talonessobre estribos unidos a la mesa. Este método está re-servado generalmente para el examen en las mujeres,porque el examen rectal se considera habitualmentecomo parte del examen pélvico de las mujeres. La posición de litotomía no es ideal para los hombres, por-que no ofrece la mejor posición para palpar la próstatay además, el sujeto tiene que levantarse los genitales,para que estos no interfieran el examen.

Posición de pie.

La persona se para al final de la mesade reconocimiento y se inclina hacia delante por las  caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpación de la próstata es más fácil en esta posición que en la genupectoral, por lo que es la posición preferida por los urólogos para la exploración de esta.

Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims).

Es la de mayor empleo en la exploración digestiva yconsiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexión del miembro inferior derecho, quequeda arriba, de una manera que aproxime la rodilla alpecho, y la extensión del miembro inferior izquierdo,que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales,pueden palparse con facilidad en esta posición. La porción más alta del recto puede ser difícil de palpar, por-que esta posición la alejará de su dedo. Sin embargo, es la posición más fácil de asumir por una persona que está confinada a la cama.

Posición agachada.

Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras seinclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso yel equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con lasmanos o los antebrazos. Es una posición poco usada, aunque el prolapso rectal se observa más fácilmente conella. También le permite palpar un área más extensa del recto y detectar posibles lesiones rectosigmoideaso del suelo de la pelvis. 

Excepto en la posición, el resto de los pasos del examen son iguales en el hombre que en la mujer.

inspeccion

 Se usa una pequeña linterna lapicero para evaluar mejor la condición de la piel.

Se examine los pliegues glúteos y la región sacro coccígea. Se bserva las características de la piel, para descartar la presencia de enrojecimientos, secreciones, escaras u otras lesiones.

Se inspecciona el periné, la región perianal, así como el propio ano, observando algún enrojecimiento, secreciones o excreciones o la existencia de lesiones, comocicatrices, fisuras, verrugas y hemorroides.

Por ultimo pídale a la persona que puje y entonces observe si hay algún abultamiento, fisuras, hemorroides, pólipos, que protruye del ano, revelados en esta maniobra.

Tacto rectal

A continuación se hace el tacto rectal. Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha ex-presado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”.

Primero se relaja el esfínter anal externo. Se usa la mano no domi-nante para separar los glúteos. La mano dominante debe estar enguantada, o el dedo índice con un dedil degoma, lubricado con vaselina simple o si es necesario,cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligeracon el pulpejo del índice contra todo el ano, lo que relajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo  inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introduce. Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará mayor dolor y mayor contractura del esfínter.El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externo no está relajado antes de insertar el dedo examinador.

En mujeres, se palpa el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen físico de la pelvis. Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino.

Hemorroides

A menudo descritas como "venas varicosas del ano y del recto", las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y protuberantes dentro y entorno al ano en la parte baja del recto. Las hay de dos tipos, "Externas" e "Internas", según donde estén situadas.

 

Hemorroides externas

Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sencible. Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas, se ocasiona una dolorosa hinchazón llamada "trombo" fácilmente extirpable con anestesia local sin guardar cama.   Al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides internas

Se dilatan dentro del ano, debajo de la capa interna del recto, llamada mucosa. Los síntomas más corrientes son la hemorragia indolora y la salida también indolora, total o parcial tan sólo  de estas  hemorroides internas durante la evacuación, llamada procidencia. Sin embargo una hemorroide interna puede volver a introducir. Es el llamado estrangulamiento.

MIEMBROS SUPERIORES

 INSPECCIÓN : 

Compárese los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia, o hinchazón; obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pasen inadvertido una sindáctilia o polidáctilia congénito. Indíquese al paciente que extienda los dedos, y con las manos abiertas y dedos extendidos  mantenga la extremidad horizontal, para poder descubrir un temblor. Compárese el color y la prominencia de las venas de manos y brazos, cuando estos están pendientes y elevados.

 PALPACIÓN : 

Palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos, puntos dolorosos a la presión y  otras patologías.

Palpación de hombro, palpamos la parte muscular en busca de masas, tumoraciones, nódulos y otras patologías. Para esta articulación buscamos identificar puntos dolorosos a la presión. 
Exploramos la capacidad de movimiento, básicamente, de flexión, la cual normalmente alcanza los 180 grados; extensión, que normalmente alcanza los 90 grados, abducción, normalmente 180 grados; rotación interna y rotación externa, al girar el humero sobre 

su eje longitudinal, en personas jóvenes alcanza 90 grados. 

Para la palpación del codo se busca de manera bimanual tumefacciones, puntos dolorosos a la presión, movilidad pasiva, activa y movilidad a contra presión, esta ultima para determinar epicondilitis.

Para la palpación de la muñeca buscamos de manera bimanual tumefacciones, presencia de calor local y puntos dolorosos a la presión. Al explorar los movimientos de la muñeca, buscamos los de flexión, que es normalmente de 80 grados; en el de extensión, es normalmente 85 grados; aducción, de unos 45 grados y abducción de unos 15 grados. 


Para los dedos, palpamos de manera bimanual buscando tumefacción, masas, dolor a la presión, verificando los movimientos de flexión y extensión.

Pulso braquial se percibe en el canal formado por los bordes internos del bíceps y tríceps. Pulso radial y cubital pueden palparse por dentro de las apófisis estiloides radial y cubital respectivamente, en la superficie ventral de la muñeca.

Reflejo del tríceps braquial o reflejo tricipital, este reflejo se obtiene percutiendo el tendón del tríceps por encima del olécranon, la mano libre del explorador sostiene el brazo explorado en abducción, con el antebrazo colgante.

 MENSURACIÓN : 

 En la extremidad superior, consiste en medir esta desde el trocánter mayor del humero hasta la apófisis estiloides del radio.     

 MIEMBROS INFERIORES

INSPECCIÓN : 

Examen de extremidad inferior. Posición, las piernas deben examinarse en ambas posiciones, de pie, para la  marcha y acostada.

Inspección, obsérvese primero la piel, vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentaciones. 
Sepárese los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive. La palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente constituyen una de las primeras manifestaciones de arterosclerosis periférica.

Examínese al paciente sentado, en busca de dilataciones varicosas. El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

 PALPACIÓN : 

Para la palpación del miembro inferior, compárese las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. El paciente tiene que estar en decúbito. 

La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina iliaca antero superior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. 

La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia fuera. 

La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de  La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos.

Reflejo del cuádriceps, se pide al paciente que se siente en una silla no muy alta, la percusión del tendón rotuliano provoca la brusca contracción del cuádriceps. Reflejo del tríceps sural, se pide al paciente ponerse de pie con el pie 

flexionado y se percute el tendón del Aquiles provocando la contracción del musculo tríceps sural. 

  MENSURACIÓN : 

En las extremidades inferiores se mide desde la espina iliaca antero superior hasta el maléolo externo, se mide de forma comparativa ambas extremidades, pues un desnivel de 1 cm. Puede presentar dolor lumbar, escoliosis y marcha anormal. 

PATOLOGÍAS

MIEMBROS SUPERIORES : 

Entre las alteraciones patológicas de extremidades superiores tenemos la mano infectada y las lesiones diversas de las extremidades. Lesiones diversas de las extremidades superiores están, la sindáctilia, que son 2 o más dedos que están unidos por una membrana; la polidáctilia, esta anomalía congénita se caracteriza por dedos supra numerarios en la manos y en los pies; los callos, es un endurecimiento adquirido de la piel causada por la fricción prolongada sobre la misma contra una eminencia ósea.

MIEMBROS INFERIORES : Patología de miembros inferiores, las varices, se denominan dilataciones, engrosamientos o tortuosidad de las venas; pie zambo o varo, es una patología congénita en la cual la parte delantera se orienta hacia adentro; pie valgo, es una anomalía congénita en la cual la cara plantar del pie se coloca hacia el borde externo del pie.