Básicamente consiste en:
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión
Objetivo principal:
Si hay tumor
Si hay visceromegalia
Si hay signos anormales
Algunos puntos de referencia, son:
- los rebordes costales
- el apéndice xifoides
- el ombligo
- las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
- las regiones inguinales
- el borde superior del pubis
División por cuadrantes:
- Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo
hepático del colon).
- Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo
digestivo (ángulo esplénico del colon).
- Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y
uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal
inguinal.
- Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa
izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve regiones:
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago,
duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior
del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura
del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
- Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Inspección
Contorno abdominal.
Movimiento respiratorio
Venas distendidas
Cicatriz umbilical
Cicatrices abdominal
Alguna maniobra
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas
solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante
fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución
del vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte
alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento
de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las
vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en
vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es
arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax
(respiración paradojal). En la
parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un
latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras
elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen.
Son de color blanco y ocurren en mujeres que han tenido embarazos y en obesos
que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura se asocian a un
exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la
región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo
tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia
el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones
lumbares (signo de Grey Turner).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se
podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura
del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando
sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar
son las siguientes:
- De McBurney: es una
incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras
musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente,
especialmente en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con
peritonitis, se usa una incisión paramediana
derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
- De Kocher: es una
incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para
colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante
laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde
del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
- Incisión mediana
supraumbilical (usada para operaciones del estómago y otras
estructuras del hemiabdomen superior).
- Palpación
-Uní manual
(superficial)
-Bimanual (profundo)
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en
todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular
involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede
ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis
aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien
su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta,
línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible
que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o
las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la
de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos
esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar
colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante
la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente
levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es
de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Se palpa:
Hígado (normalmente no pasa el ángulo costal)
Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando
el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior
del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.
Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos paralelos
al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el
tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal. También
puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una
inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor
rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte
más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La
alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha
obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la
palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático
alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado
se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y
se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está
hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del
hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no
se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso.
En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática
el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría
encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y
es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado
congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado
está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es
una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).
Vesicula biliar
(normalmente no es palpable)
Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del
borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis),
al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de
una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes
poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón
vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico
puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación
de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace
plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de
Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde
hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del
hígado.
Colecistitis
Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El
proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico
y microscópico que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase
de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una
consecuencia de la respuesta inflatoria que se genera. Y está comienza con el
infiltrado celular, la extravasación de liquido y la consecuencia fisiológica
concomitante, que gradúa el proceso según probabilidad de evolución (curación,
absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación, fístula);esto es, en concreto,
un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental en la determinación de
la progresión evolutiva hacía la perforación. Otras complicaciones importantes
son la sepsis, la abscedacion y el emplastronamiento generado por lo que la Cirugía conoce como plastrón.
Siguiendo con la idea de compresión de vasos como condicionante principal de la
evolución se desprende de él el hecho de que gracias a este fenómeno todas las
causas de colecistitis terminen en lo mismo: en la sobre infección, la
gangrenación y la perforación visceral.
Anatomía
La vesícula biliar es un reservorio o bolsa que se localiza
infra lobular (lado derecho de la región hepática). Se constituye por 4
regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello. Tiene un tamaño
aproximado de 10 × 5 × 4 cm.
Desemboca en el conducto cístico (que al unirse con el conducto hepático da
lugar al colédoco), que mide entre 2-5 cm, con un diámetro aproximado de 5 mm.
Cuadro clínico
Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior
derecho, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El
dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas
y colecistoquinéticos (café, chocolate); y disminuye con la de ambulación y el
ayuno (en algunas ocasiones). Este dolor puede tener una duración mínima de 5 a 10 minutos o durar varias
horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o
hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duración no es
proporcional al grado de lesión o afectación. En algunas ocasiones se suele
acompañar de descargas vágales o adrenérgicas, que se manifiestan por
sudoración fría excesiva, náuseas, y vómitos de contenido gástrico.
Diagnostico
La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante
superior derecho persistente, típico en la exploración física por el médico.
Puede acompañarse de náuseas, vómitos e inquietud. En caso de infección, suele
aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre está
presente, la coloración amarilla típica de la piel y las membranas en la
ictericia se acompaña de orinas más oscuras y de heces blandas de color claro).
Junto a la historia clínica y la exploración física, el diagnóstico suele
confirmarse mediante la ecografía abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante
la clara sospecha de litiasis biliar, la realización de la ecografía por laparoscopia
intraoperatoria, que permite la extirpación de la vesícula biliar si se
confirma el diagnóstico en la misma operación. CPRE. Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica tipo de endoscopia en el cual se pasa a través del
esfínter de oddi para observar la vesícula y el páncreas.
Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con
la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su
derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen
excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la
mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que
examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo
inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la
boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande
podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo
más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del
bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre
tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones
alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente
de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis
hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior del
bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo de
relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente
para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de
Schuster).
Riñones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte
más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan
protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen
alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más
facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis
renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y
otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto
lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia
adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en
decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda
a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la
derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se
ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que
puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente
que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de
"atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera
la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho
del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar
izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y
con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a
lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del
examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
- Auscultación
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de
la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la
percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con
las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están
aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir
frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o
gorgoteos regulares, entre 5 a
35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos
gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están
aumentados en frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque
existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque se
ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al
paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los
que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el
peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que
los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas
intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se
auscultan ruidos de sucusión,
semejantes al bazuqueo
gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo
mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto
con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por
flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media,
supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones
inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna
de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los
ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole
solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es
más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de
las 16 a
18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas.
- Percusión
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos
sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede
ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una
hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis,
al percutir el abdomen estando el paciente está decúbito supino, se delimita un
área central de sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los
flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel
del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de
posición, se percute también el abdomen poniendo al paciente primero en un
decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel
más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el
sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se
pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada
decúbito, se puede encontrar una matidez
desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un
cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales,
también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben
considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un
paciente tiene ascitis es el signo de
la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se
reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra
en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la periferia). Para
evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de
la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea media del abdomen.
No es un signo confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o una
vejiga distendida (globo vesical),
se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de
sonoridad clara superior.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza para
precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er
espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo;
el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.
Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que
este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración.
Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la
palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza
percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea
medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y
uno mate.
El bazo también se explora mediante la percusión. Se
encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo,
por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente en decúbito
supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica que puede
estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa
la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar
anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.
Tacto rectal:
es una exploración
médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías
de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas
que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como
de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a
través del esfinter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del
extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación masculina y femenina
para la presencia de fecalomas, masas perianales o glúteas de cualquier índole;
tanto benignas como malignas; también es útil para evaluar reacciones o masas
de cuerpos extraños tanto de sustancias inyectadas en el glúteo como
introducidas por la región perianal.
Posición del paciente
El paciente puede adoptar diferentes posiciones como:
- Decúbito supino: esta posición permite la
exploración abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y
permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En
muchos pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan
violenta para el paciente.
- Decúbito lateral: preferida por algunos autores
por ser la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con
enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos
pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan
vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con
caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los
muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede
ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera
izquierda.
- Posición genu-pectoral: para algunos
autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la
camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una
mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar
posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de
la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
