Los examenes de cabeza
y cuello deben completarse siempre dada la frecuencia con la que alguitas
lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfaticos
cervicales. Se requiere destreza
para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas, y estructuras
cartilaginosas u oseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan de
confundir procesos patológicos. Inspeccíon
Se empieza a examinar
el cuello en busca de asimetria, hinchazon, pulsaciones, fistulas o limitaciones
de movimientos. Si se extiende el cuello, sometiendo asi a tension el musculo
esternocleidionmastoideo, el hueso hioides con sus hastas mayores, el cartilago
tiroides, la traquea, la clavicula y las pulsaciones del bulbo carotideo y
tercera porcion de la arteria subclavia. Palpacíon
La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del
paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La
cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos
blandos.
La palpación en busca de
adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los
linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de
esternocleidomastoídeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo
el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y
preauricular
La palpación de la glándula tiroides se
realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y
los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es
útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él
se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que
degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula
asciende con los movimientos deglutorios.
Finalmente debe palparse la
tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea
media (descartar desplazamientos).
Auscultacíon
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre las
arterias subclavia, carotida externa y carotida interna. El soplo escuchado
tanto sobre la la arteria subclavia como sobre la carotida primitiva suele ser
transmitido desde una valvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una
sola arteria indica estenosis localizada.
El bocio es el aumento de tamaño de la glandula tiroides. Se traduce externamente por
una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la laringe. Existen
varios tipos desde el punto de vista morfológico: bocio difuso, uninodular o
multinodular. Según su tamaño se divide en los siguientes estados:
Estado 1: detectable a la palpación.
Estado 2: bocio palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
Estado 3: visible con el cuello en posición normal.
Estado 4: bocio visible a distancia.
El bocio puede asociarse a una función tiroidea normal
(bocio normofuncionante), hipofunción, hiperfunción. Si el examen se efctua en
la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística
difusa de un bocio coloide, el nodulo aislado duro de un adenoma solitario, la
glandula nodular irregular de un bocio adenomatoso , y la hipertrofia vascular
blanda de la enfermedad de Graves- Basedow clásica.
Hipertiroidismo Los signos del hipertioroidismo pueden ser tan manifiestos que
resultan evidentes, o hallarse tan enmascarados que escapen a la atención de quienes no sean clinicos muy
experimentados. El signo principal del hipertiroidismo es el aumento de
vascularizacion. Son clasicos el thrill palpable y el soplo audible.
La exoftalmia es un
signo eventual. Generalmentebilateral, puede ser monolateral . Los diversos
signos especiales asociados con exoftalmos depende de la posición anormal del
globo ocular, pero no indica hipertiroidismo.
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que
participa en:
la modulación
de las palabras
la ingesta,
masticación y deglución de alimentos
detección de
sabores
a este nivel
comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados
por amilasas)
es posible
respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A
continuación de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna
de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada
por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar blando cuelga
la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se
encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de
temperatura). Las glándulas salivales son:
parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara
interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º
molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles
alteraciones, destacan:
aumento de
volumen por edema (Ej.: reacciones alérgicas)
cambios de
coloración (Ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por
poliglobulia o hipoxemia)
lesiones
costrosas (Ej.: herpes simple)
si están
inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen
"boqueras" (queilitis
angular o estomatitis
angular)
fisuras (Ej.:
labio leporino)
lesiones
pigmentadas (Ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva
candidiasis
bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se
presentan múltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy
dolorosas, que están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en
forma recurrente (aftas orales recurrentes)
inflamación
de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa(paperas). En estos casos,
además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
melanoplaquias: son unas manchas híper pigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
leucoplaquias:
son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente
elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.
Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si
existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente
está desdentado o endentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La
forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas que se
ejercen y esto repercute en las articulaciones tempero-mandibulares.
Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los
inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores.
El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las
articulaciones tempero-mandibulares.
Encías
Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de
sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamación de
las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia
de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea
azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica
por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se
encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de
la raíz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones,
los movimientos y cómo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua
presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en
cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se
consideran normales:
lengua geografica
lengua
geográfica: se presentan zonas depapiladas
(libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que
al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras
papiladas)
lengua
fisurada: se presentan fisuras profundas que son
parte de la lengua y que no molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
glositis
glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada.
Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relación a
uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
se pueden
encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
como parte
del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par
craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se
debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse
el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido).
En
enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras)
se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan
un aspecto como una “bolsa de gusanos”.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
hendidura en
el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es
una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
otras
lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (Ej.: tumor
de Kaposi en pacientes con SIDA).
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la
cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un baja lenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide
al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas
personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las alteraciones que
se encuentran, destacan:
amigdalitis pultácea o purulenta: se
debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos.
El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento,
adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una
infección por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir
(ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una
formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o
concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares
y restos de comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen
molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glándulas salivales
Se distinguen las parótidas, las submandibulares y
las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
litiasis
salivales: se presentan en las glándulas
parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y
generar dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a
dolor. Puede ser parte de una infección sistémica (Ej.: parotiditis infecciosa,
que corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por
invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y,
eventualmente, inmuno deprimidos).
hipertrofia
parótida: es un aumento de volumen de las
glándulas parótidas que se observa en pacientes con cirrosis hepática. Se
observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede
levantar un poco el lóbulo de las orejas.
La nariz es uno de los órganos principales de la respiración
y el olfato. Es verdad, hay personas que no tiene nariz y aun así respiran y no
pierden el sentido del olfato, pero la nariz nos provee de mucha protección
contra agentes extraños del exterior.
Se debe observar:
-El
contorno, simetría.
-Tabique
(perforación o desviación).
-Perforación.
Para examinar el interior de la
nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si
se dispone de un especulo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del
tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.
Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el
tabique.
Algunos
cuadros clínicos:
_ Arhinia: ausencia
congénita de la nariz y también de todas las estructuras de la línea media.
_
Tabique nasal desviado: es un desvío de la pared que divide la cavidad
nasal en mitades.
_
Pólipos nasales: masas blandas que se desarrollan en la mucosa nasal o
de los senos paranasales
_ Sinusitis.
Inflamación de la mucosa que recubre los senos paranasales, producida
principalmente por la obstrucción de los conductos que llegan a las fosas
nasales.
_Rinitis.
Inflamación de la mucosa de las fosas nasales, generalmente producida por resfriado común o
por alergias.
_ Epistaxis: Sangrado de las fosas nasales, puede producirse
por una gran variedad de causas, entre las que destaca la hipertensión, la
inflamación de la mucosa o los traumatismos digitales (rascarse).
_ Forúnculo nasal: Absceso cutáneo producido por la
infección bacteriana del folículo piloso.
_ Aleteo
nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se
observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.
*Función Olfatoria: los
trastornos olfatorios pueden ser considerados desde los puntos de vista cuantitativos
y cualitativos.
-Cuantitativos:
-Hiposmia:
disminución de la capacidad olfatoria.
-Anosmia:
pérdida total de la capacidad olfatoria
-Hiperosmia :exacerbación
de la capacidad olfatoria. Característicos de mujeres embarazadas.
-Percusión: piezas dentarias y en patologías de cavidades paranasales.
Inspección:
palidez (anemia)
Cianosis (cardiopatía)
Caquexia (desnutrición)
Inspeccion de la cabeza
Higiene (piel, dentura,
pelo)
Cuero Cabelludo:
-Debe ser regular.
-Hay presencia de cabello
-Cantidad.
-Implantación.
-Distribución.
-Color.
*Alteraciones:
-Alopecia
Androgénica o calvicie caída
irreversible del cabello. Es un fenómeno hormonal.
Alopecia areata
-Alopecia Areata caída patológica o transitoria del cabello. Ej.: por consumo de
medicamentos quimioterápicos o inmunosupresores. Se cae el cabello de todo el
cuerpo.
-Lesiones del cuero cabelludo: masas, nódulo,
cicatrices
- La diferencia que hay entre: una masa y un nódulo
esta en su tamaño porque un es de tamaño mayor que 2cm mientras que un nódulo
es menor que un cm.
-Descripción de una masa:
-Localización
-Tamaño
-Consistencia (blando, gomoso, tenso, duro)
-Cambio de coloración
-Delimitación
-Movilidad (móvil, fijo, semi móvil)
-Sensibilidad
-Superficie
·Aparato Visual:
-Órgano
par situado en la cavidad orbitaria.
*Constituido por:
A)
cejas
B) globo
ocular
C) parpados
_ Forma de los ojos
_ Papilas, dimensiones e irregularidad
_ Movimiento extra oculares
_ Nistagmo
_ Caída de los parpados
_ Incapacidad de convergencia
_ Ictericia
a) Cejas:
-Agrupación pilosa con forma de arco de concavidad
inferior.
-Formada por pelos gruesos y de implantación regular
y uniforme.
-Entrecejo separación
entre ambas cejas.
-Sinofridia unión de ambas cejas.
-Hipertricofidiacejas desordenadas.
-Alopecia Ciliarpérdida de las cejas.
b) Globo Ocular:
Estructura más importante del aparato visual.
En su estudio hay que considerar:
1)Posición.
2)Ejes
visuales.
3)Agudeza
visual.
4)Campo.
5)Estructura
anatómica.
1)Posición:
La prominencia del globo ocular por delante del
plano que constituye la base o entrada de la órbita puede oscilar entre 8-10mm.
2.-Exoftalmos globo
ocular protruído.
Exoftalmo
-Bilateral:
-Hipertiroidismo
Bocio exoftálmico.
-Unilateral:
-Hemorragia.
-Enfisema.
-Infecciones.
-Tumores.
2)Ejes visuales:
Normalmente
los globos oculares se mueven armónicamente en el mismo sentido, manteniendo
paralelismo entre sus ejes.
*Alteraciones:
-Estrabismo: pérdida del paralelismo de los ejes
visuales.
*Tipos:
Estrabismo
-Convergente: desviación hacia dentro.
-Divergente: desviación hacia fuera.
-Vertical:
desviación hacia arriba o hacia abajo.
-Diplopía visión doble.
-Nistapmo temblor
rítmico, rápido e involuntario de los globos oculares.
3)Agudeza
visual:
Capacidad definidora de la retina para formar
la imagen.
*Examen
-Optotipos:
tablas de Snellen. Es el típico.
-Visión cuenta dedos.
*Alteraciones
-Amaurosis pérdida
total de la visión o ceguera. Puede ser uní o bilateral.
-Ambliopía
disminución de la agudeza visual
-Miopía:
alteración del globo ocular que permite ver bien de cerca pero mal de
lejos
-Hipermetropía
alteración del globo ocular que permite ver bien de lejos y mal de cerca
-Presbicia:
alteración de la musculatura que acomoda al cristalino, lo que permite ver bien de lejos pero mal de
cerca. Es propio de personas mayores.
-Acromatopsia:
pérdida de la visión en colores. Se puede dar en ceguera nocturna.
-Fotopsias: ver
“estrellas”
-Fotofobia: sensación
desagradable de la luz. Puede desencadenar crisis convulsivas en epilépticos.
4)Campo
visual:
Representa los límites de la visión periférica
o indirecta en la que interviene toda la retina, excepto la fóvea (campo
muerto, es por donde entra el nervio óptico).
Implica indemnidad de retina, vías ópticas y corteza
visual.
5)Estructuras
Anatómicas:
1.-Conjuntiva es una
membrana transparente que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo
ocular, siempre está húmeda y bien irrigada.
*Comprende:
-Conjuntiva
palpebral: anemiaVpalidez.
-Conjuntiva
bulbar: ictericiaVamarillenta.
-Saco
conjuntival: repliegue entre la palpebral y la bulbar.
*Alteraciones:
-Conjuntivitis:inflamación conjuntival
-Quemosis:edema conjuntiva bulbar
-Pterigeon:pliegue triangular de la mucosa que va desde el
ángulo ocular a la córnea.
2.-Esclerótica es la túnica que con la córnea forman la capa externa del globo
ocular.
3.-Córnea representa la parte transparente
de la túnica fibrosa del globo ocular
*Alteraciones:
-Queratitis: inflamación de la córnea
-Arco
senil: anillo grisáceo que rodea la córnea
-Anillo
de Keiser-Fleischer:anillo verdoso en el limbo
corneal. Se ve en la enfermedad de Wilson (alteración depósitos de Cu)
-Leucoma:opacidad corneal. Es la cicatriz de una queratitis.
4.-Iris diafragma membranoso y
pigmentado situado por detrás de la córnea, limita en su parte central una
hendidura de forma circular: la pupila.
*Alteraciones
-Albinismo: color azul rojizo.
Heterocomía
-Iridociclitis:inflamación del iris y cuerpo ciliar.
-Heterocromia: iris de colores diferentes.
-Iriditis: inflamación iris.
5.-Pupilason redondas e iguales.
*Para
su estudio considerar:
-Tamaño: de 2-5mm de diámetro.
-Isocoria: pupilas de igual tamaño.
-Anisocoria: pupilas de tamaño desigual.
-Midriasis: tamaño mayor a 5mm.
-Miosis: tamaño menor a 5mm.
-Forma: deben ser redondeadas y regulares.
-Discoria: forma irregular de las pupilas.
-Posición: la pupila centra al iris
-Corectopia: pupila descentrada.
-Color: son oscuras.
-Cataratas: pupila blanquecina,
opacificación del cristalino.
El bocio puede asociarse a una función tiroidea normal
(bocio normofuncionante), hipofunción, hiperfunción. Si el examen se efctua en
la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística
difusa de un bocio coloide, el nodulo aislado duro de un adenoma solitario, la
glandula nodular irregular de un bocio adenomatoso , y la hipertrofia vascular
blanda de la enfermedad de Graves- Basedow clásica.
